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Thromboses Veineuses

 

 

Profonde (Phlébite)

 

► Probabilité clinique : Score de Wells

TVP probable si score 2

Facteur prédictif

Score

Néoplasie (traitement <6mois ou palliatif)1
Plâtre ou paralysie membre inférieur1

Alitement >3j ou chirurgie majeure

(sous AG ou ALR) récente <12 semaines

1
Induration sur le trajet d’une veine profonde1
Oedème de toute une jambe1

Tuméfaction >3 cm du côté atteint 

(mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)

1
Oedème penant le godet du côté atteint1
Circulation veineuse collatérale (non variqueuse)1
ATCD de TVP documentée1
Présence d’une alternative diagnostique-2

 

 

► Echoscopie : Eliminer / affirmer TVP proximale

Seules les TVP proximales (sus-poplitées) ont un risque emboligène élevé à court terme. Les éliminer permet de différer jusqu’à 3j l’écho-doppler complet (risque négligeable dans ce délai)

En revanche, l’absence de TVP n’élimine pas un diagnostic d’EP (possible autre foyer).

 

  • Patient assis et sonde linéaire 7,5MHz.
  • 2 points de compression sont suffisants : Veine fémorale commune (au niveau de la crosse saphène) et Veine poplitée
  • La veine doit toujours être satellite d’une artère (sinon on est sur le réseau superficiel). 
  • Garder les 2 images Veine libre / comprimée pour chaque point exploré (médico légal)
    Négatif Positif

TVP negatif TVP positif

 

► Prise en charge ambulatoire possible sauf si TVP proximale, suspicion d'EP, Clairance <30, risque hémorragique, grossesse/comorbidités ou contexte psychosocial défavorisé.

 

Immédiatement et jusqu'au Doppler

Fondaparinux ARIXTRA® 1 inj SC /j
Poids

dosage

< 50 kg5 mg
50-100 kg7,5 mg
>100 kg10 mg
ou HBPM SC

Tinzaparine INNOHEP® 1 inj SC /j

Poids

Volume par injection

45 kg0,4 ml = 8 000 UI anti-Xa
55 kg0,5 ml = 10 000 UI anti-Xa
70 kg0,6 ml = 12 000 UI anti-Xa
80 kg0,7 ml = 14 000 UI anti-Xa
90 kg0,8 ml = 16 000 UI anti-Xa
>100 kg0,9 ml  = 18 000 UI anti-Xa

 

Enoxaparine LOVENOX® 2 inj SC /j

Poids

Volume par injection

40 kg0,4 ml = 4 000 UI anti-Xa
50 kg0,5 ml = 5 000 UI anti-Xa
60 kg0,6 ml = 6 000 UI anti-Xa
70 kg0,7 ml = 7 000 UI anti-Xa
80 kg0,8 ml = 8 000 UI anti-Xa
>100 kg1 ml = 10 000 UI anti-Xa

 

Contention classe 3 

Jambe surélevée et Mobilisation précoce

 

► Faire pratiquer dans les 24 h

  • Bilan biologique :

Si Fondaparinux : Clairance créat (risque hémorragique si insuffisance rénale)

Si HBPM : Clairance créat + plaquettes (risque thrombopénique induit)

  • Doppler veineux (72h si TVP proximale éliminée)

 

► S'assurer du suivi par MT / Angiologue

Durée et relai AVK avec surveillance et éducation thérapeutique.

 

Superficielle (Paraphlébite)

 

Prise en charge ambulatoire

 

► Immédiatement et jusqu'au Doppler

Fondaparinux 2,5mg SC (Si doute TVP dose curative)

 

Contention classe 3

 

► Doppler et bilan bio dans les 24h

 

► S'assurer du suivi par MT / Angiologue

 

BPombre

Dr Vincent CHATEL / CaenLogo commission scientifique   Petit

MAJ 08/09/2014

 

Reco 2009

 


 

Dr Louis ROUXEL / Bordeaux

MAJ 19/03/2015

 

Bourcier JE et al. Repères et mesures en échographie pour l’urgentiste et le réanimateur. SAURAMPS Médical 2013

Pomero F., Dentali F., Borretta V. et al, Accuracy of emergency physician–performed ultrasonography in the diagnosis of deep­vein thrombosis. A systematic review and meta­analysis. Thromb Haemost. 2013;109:137–145.